요양급여비용 청구방법,작성요령

요양급여비용 청구방법 및 작성요령

요양급여비용청구인 또는 검체검사공급내역통보인은 해당 요양기관의 대표자가 됩니다. 

요양기관이 요양급여비용을 정보통신망을 이용한 전자문서교환방식(공인인증서), 포털서비스, 인터넷 등으로 청구하거나, 검체검사위탁에 관한 기준에 따른 수탁기관이 내역을 정보통신망으로 통보하는 경우 전자문서, 전자서명, 전자문서의 효력, 전자문서의 도달시기, 전자문서 내용의 추정 등은 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률을 준용해야 합니다.

 

작성방법

정보통신망으로 요양급여비용을 청구하거나 검체검사공급내역을 통보하는 경우에는 전자문서 작성요령에, 전산매체(디스켓 또는 CD) 등으로 청구하는 경우에는 “전산매체 작성요”에 서면(다중바코드 표기)으로 청구하는 경우에는 서면서식 작성요령에 각각 의합니다.

요양급여비용 청구 및 자료제출 매체의 선택

① 요양기관은 정보통신망, 전산매체 또는 서면 중 한 가지 방법을 선택합니다. 다만, 수탁기관의 검체검사공급내역, 완화의료 요양급여비용은 정보통신망으로 제출합니다.

② 요양기관이 정보통신망으로 요양급여비용을 청구하거나 수탁기관이 정보통신망으로 검체검사공급내역을 통보하는 경우에는 ”전산청구(포털, EDI, 전산매체) 신청서 1부를 건강보험심사평가원에 제출합니다. 단, EDI를 이용한 전자문서교환방식의 경우에는 보건복지부장관이 지정한 전산망관리자의 전산망 이용서비스에 가입한 후 “전산청구(포털, EDI, 전산매체)신청서 1부를 심사평가원에 제출합니다.

③ 요양기관이 전산매체로 요양급여비용을 청구하는 경우에는 사전에 “전산청구(포털, EDI, 전산매체) 신청서 1부를 심사평가원에 제출합니다.

④ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 요양기관에서 제2항 또는 제3항에 따른 청구 방법을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 “전산청구(포털, EDI, 전산매체) 변경신청서 1부를 심사평가원에 제출합니다.

⑤ 심사평가원은 제2항, 제3항 또는 제4항에 따른 신청이 접수되면 정보통신망 또는 전산매체 청구기관으로 등록, 변경(해지)한 후 요양기관에 통보합니다.

⑥ 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료 구입내역목록표의 제출매체는 다음과 같습니다.

▶ 정보통신망으로 요양급여비용을 청구하는 요양기관은 정보통신망으로 목록표를 제출합니다.

▶ 전산매체 또는 서면으로 요양급여비용을 청구하는 요양기관은 서면 또는 정보통신망으로 목록표를 제출합니다.

▶ 정보통신망 또는 전산매체로 요양급여비용을 청구하는 요양기관이 청구오류에 대한 수정, 보완을 요청받은 경우에는 정보통신망으로 목록표를 제출합니다.

⑦ 요양병원의 환자평가표는 포털서비스로 제출합니다.

⑧ 전산청구(포털, EDI, 전산매체) 신청, 변경신청서 제출 및 결과 등에 대한 통보는 정보통신망을 이용할 수 있습니다.

 

요양급여비용 심사청구서 등 제출

① 요양기관은 요양급여비용을 청구하고자 하는 때(또는 처방전만을 발행하는 때)에는 요양급여비용 심사청구서에 요양급여비용 명세서와 기타 필요한 서류를 첨부하여 심사평가원에 제출합니다.

② 요양기관은 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료의 실구입가격을 확인할 수 있는 목록표를 심사평가원에 제출합니다.

③ 요양병원은 정액수가 적용 명세서별 환자평가표를 심사평가원에 제출합니다.

④ 요양기관 종별, 소재지별 제출처는 다음 각호와 같습니다.

▶ 상급종합병원, 치과대학부속치과병원은 심사평가원의 본원

▶ 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 및 보건소, 보건지소, 보건진료소 조산원, 약국, 한국희귀 의약품센터의 요양기관 소재지별로 별표 1에 해당되는 심사평가원의 지원

⑤ 수탁기관이 검체검사공급내역을 심사평가원에 통보할 경우에는 검체검사를 의뢰한 요양기관의 요양급여비용청구처로 통보합니다.

자료전송 등

① 정보통신망으로 요양급여비용을 청구할 때 전송한 전자문서가 심사평가원에 접수되었는지 여부를 확인하여야 하고, 접수일은 전자문서 전체가 심사평가원에 도달한 날로 합니다.

② 정보통신망으로 요양급여비용을 청구하는 요양기관이 청구내역을 소명하기 위한 진료기록부 등 기타 필요한 자료를 제출하고자 할 때에는 화상자료또는 Fax 등을 이용할 수 있으며, 팩스를 이용할 때는 해당자료가 요양급여비용 청구전에 도달되게 합니다.

명세서 구분 및 작성방법

① 동일 수진자에 대한 명세서는 다음 같이 작성합니다.

▶ 입원의 경우 입원진료기간의 요양급여내역을 동일한 명세서에 통합하여 작성합니다. 다만, 요양병원형 수가를 적용하는 수진자의 명세서는 정액수가 적용기간과 행위별 수가 적용기간(특정기간)의 요양급여내역을 구분하여 각각 작성합니다.

▶ 외래의 경우 요양급여내역을 방문일자별로 각각 작성합니다.

▶ 약국의 처방조제인 경우에는 처방전별로 명세서를 각각 작성하며, 직접조제인 경우에는 방문일자별로 각각 작성합니다.

② 제1항 제2호와 제3호에 따른 동일 수진자의 명세서는 연이어 각각 작성합니다.

요양급여비용 청구 및 자료제출 시기

① 정보통신망으로 요양급여비용 청구시기는 다음과 같습니다.

▶입원진료는 퇴원일이 속한 날의 다음 주 월요일부터 청구할 수 있습니다. 다만, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용을 청구하는 경우에는 이를 월별로 구분하여 청구합니다.

▶ 외래진료(약국의 경우를 포함한다)는 내원일이 속한 날의 다음 달 초일부터 월별로 청구합니다.

② 서면 또는 전산매체로 요양급여비용을 청구하는 경우에는 내원일(입원진료의 경우는 퇴원일)이 속한 다음 달 초일부터 월별로 청구합니다.

③ 제8조 제1항 제2호 및 제3호에 따라 명세서를 방문일자별(약국의 경우 처방전별)로  작성하는 의료기관의 외래요양급여비용 및 약국약제비는 방문일이 속한 다음주 월요일부터 주단위로 구분하여 청구할 수 있습니다. 다만, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용을 청구하는 경우에는 이를 월별로 구분하여 청구합니다.

④ 30일을 초과하여 입원진료를 하는 경우에는 연계 심사가 가능하도록 다음 각호의 기재방법에 따라 월단위로 분할 청구할 수 있다. 다만, 의약품관리료의 경우에는 일괄하여 청구합니다.

▶ 정보통신망과 전산매체의 경우 청구구분란에 분리청구코드, 기청구명세서의 접수번호, 명세서일련번호 및 최초입원개시일을 기재합니다.

▶ 서면의 경우 명세서 상단에 최초입원개시일을 기재하고, 진료내역 하단의 “특정내역”란에 기청구명세서의 접수번호, 명세서일련번호, 당월요양개시일, 수술명 및 주요진료내용, 월별 요양급여비용총액 1 등을 기재합니다.

⑤ 요양기관은 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료에 대한 구입내역을 명세서 접수전에 제출하여야 합니다.

⑥ 수탁기관은 위탁기관에 검사결과를 통보하는 시점에 정보통신망으로 검체검사공급내역을 통보할 수 있습니다.

⑦ 요양병원의 환자평가표는 해당 진료분의 명세서 접수전에 제출하여야 합니다.

⑧ 본인일부부담금의 총액이 연간 500만원을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)에 대하여는 심사평가원에 청구합니다. 이 경우 심사평가원은 정보통신망 또는 전산매체 청구기관의 해당 요양급여비용이 청구되는 즉시 그 내용을 확인하여 국민건강보험공단에 통보한다. 다만, 외래 진료분은 환자 개인별 누적관리가 가능한 경우 입원 진료분과 동일한 방법으로 청구 통보할 수 있습니다.

⑨ 제1항제1호, 제2항 및 제4항에도 불구하고 요양병원형 수가를 적용하는 요양급여비용은 청구매체 및 입원기간에 관계없이 월별로 구분하여 진료월 다음달 초일부터 청구합니다. 이 경우 명세서 기재방법은 제4항 각 호에 따릅니다.

검체검사 위탁 요양급여비용 청구

① 요양급여비용을 서면으로 청구하는 위탁기관 중 검체검사를 위탁한 건은 반드시 검체검사위탁분에 대하여 입원, 외래로 분철하여야 하며 동일 수진자의 정률 및 정액건 중 어느 한 쪽에 위탁검사가 있을 경우에는 함께 앞뒤로 편철하여 청구한다. 다만, 종합병원의 경우 검체검사 위탁건을 포함하여 진료분야, 입원, 외래로 각각 구분하여 검체검사위탁건목록표를 심사청구서에 첨부하여 청구합니다.

② 항산균약제 감수성 검사는 청구시 검사의뢰 접수증을 첨부합니다.

③ 장기 또는 골수공여 적합성여부 확인을 위한 조직형검사 및 HLA교차시험은 검사비용 전액을 본인이 부담토록 하고 추후 보험급여 여부를 결정하는 검사임을 검체검사 의뢰지에 반드시 기재하여야 하며, 보험급여로 결정된 때에는 즉시 수탁기관에 통보합니다.

가정간호 요양급여비용 청구

가정간호를 실시하는 요양기관은 가정간호요양급여에 소요된 비용을 “건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 가정간호 기본방문료” 산정지침에 따라 청구합니다.

심사청구서와 명세서의 구분

① 심사청구서와 명세서는 진료분야, 입원과 외래, 처방조제와 직접조제로 각각 구분합니다.

② 제1항에 따른 진료분야의 구분은 다음 각 호와 같습니다.

▶ 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원은 별표 2와 같이 구분합니다.

▶ 병원(치과대학부속치과병원 및 한방병원 제외), 의원, 보건의료원 등은 의과, 치과 및 한방, 입원과 외래로 구분합니다.

③ 전산매체로 요양급여(의료급여)비용을 청구할 때에는 건강보험, 의료급여로 각각의 심사청구서 등을 구분․생성하여 동일한 디스켓 또는 CD 등에 수록하여 제출할 수 있습니다.

④ 수탁기관의 검체검사공급내역통보서는 위탁기관별로 구분합니다.

⑤ 제1항과 제2항에도 불구하고 요양병원 입원 요양급여비용 심사청구서와 명세서는 장기환자와 제외환자로 각각 구분합니다.

⑥ 제1항부터 제5항까지의 규정과 제5조에 따른 요양급여비용의 청구 및 자료제출체계는 별표3과 같습니다.

 

심사청구서와 명세서의 보관

① 청구인은 심사청구서와 명세서의 사본을 국민건강보험법 시행규칙 제58조에서 정한 바에 따라 보관합니다.

② 공단 및 심사평가원은 심사청구서와 명세서를 5년간 보관합니다. 다만, 조사연구 등을 위하여 필요한 경우에는 공단이사장 및 심사평가원장은 보관기간을 별도로 정할 수 있습니다.

③ 제2항에 따른 보관기간의 기산일은 심사가 완결된 날이 속하는 연도의 다음 연도 1월 1일로 합니다.

접수

① 심사평가원은 제5조에 따른 심사청구서 등이 접수된 경우 지체없이 접수증을 발급합니다. 형식에 적합한지 여부를 확인하여 접수하고 그 결과를 정보통신망으로 해당 요양기관에 통보합니다.

대행청구통지방법

① 대행청구단체로 하여금 요양급여비용을 대행하여 심사청구하게 하고자 하는 요양기관의 대표자는 최초로 대행청구를 하는 때까지 대행청구 통지서를 심사평가원에 통지하여야 하며, 통지한 내역에 변동사항이 있는 경우에는  대행청구통지서에 그 내역을 기재하여 지체 없이 심사평가원에 통지합니다.

② 대행청구업무를 하고자 하는 단체의 장은 대행청구가 이루어지기 전에 단체의 장, 작성자 및 대행청구수수료에 관한 정보(작성자가 단체의 종사자임을 입증할 수 있는 근로계약서 등 서류를 포함한다)를 심사평가원에 통지하여야 하며, 통지한 내역에 변동사항이 있는 경우에는 지체 없이 심사평가원에 통지하여야 합니다.